Os princípios básicos no tratamento das lesões de nervos dos dedos, palma da mão e punho.
A magnitude das lesões nervosas na mão é, muitas vezes, de difícil avaliação. Lesões locais extensas que põem em risco o membro ou a vida, lesões em crianças ou em pacientes ansiosos, não colaborativos ou intoxicados, são fatores que interferem no exame físico, podendo dissimular lesões nervosas durante o exame inicial ou preliminar.
Tipo de Lesão
As lesões de nervos vistas na prática diária geralmente são causadas por um dentre vários mecanismos, incluindo trauma direto (pancada no membro, fratura, ferimento por arma de fogo),laceração, tração ou estiramento, encarceramento ou compressão. Lesões comuns como pancada no cotovelo ( nervo ulnar) enquadram-se facilmente na categoria de neurapraxia (lesões tipo I), sendo as lacerações classificadas como neurotomese ( lesões tipo V); entretanto, as lesões fechadas com déficits nervosos parciais não são classificadas tão facilmente, e o prognóstico pode não ser tão bem definido.
Sensibilidade
Ao avaliar a mão traumatizada quanto à sensibilidade, além de um conhecimento da distribuição sensitiva clássica dos nervos mediano, radial e ulnar, é útil lembrar que a zona sensitiva autógena do nervo mediano é na polpa digital do indicador, do ulnar é na polpa digital do mínimo e do radial, é na primeira comissura ( entre o polegar e o indicador).
Função Motora
A única função motora mediada pelo nervo mediano que comumente é verificada é a aposição da ponta do polegar à polpa do dedo anular ou mínimo, com palpação da contração ativa do ventre do músculo abdutor curto do polegar, para suplementar a inspenção visual. Variações anatômicas que causam inervação cruzada dos músculos geralmente inervados pelo nervo mediano devem ser mantidas em mente.
Regeneração Nervosa
Comumente, depois da reparação de um nervo sensitivo (digital, sensitivo puro, motor misto e sensitivo), a área de anestesia diminui em tamanho à medida que a regeneração progride e a qualidade da sensibilidade se modifica. Em 2 a 3 meses, a área inteira suprida pelo nervo pode tornar-se parestésica. Ela, então, torna-se hiperestésica ao toque leve ou frio. Pressão firme geralmente é menos dolorosa. Com o tempo e o uso de várias técnicas de fisioterapia e terapia ocupacional, e hiperestesia se resolve. Os pacientes geralmente têm menos objeção à sensibilidade depois do período de hiperestesia.
Com progressão da regeneração, a qualidade da sensibilidade depois melhora significativamente dentro dos primeiros 1,5 a 2 anos, com progressão gradual adicional depois disso.
Reparo Nervoso Primário e Primário Retardado
Tempo de Reparo
A controvérsia a respeito da cronologia das reparações nervosas em geral permanece não resolvida. Os termos aplicados à cronologia da reparação de nervos incluem: reparo primário (imediatamente após a lesão, ou dentro de 6 a 12 horas), reparo primário retardado (dentro das primeiras 2 a 2,5 semanas), e reparo secundário ( depois de 2,5 a 3 semanas). De uma maneira geral, no entanto, quanto mais longa a demora para o reparo, pior o retorno de função motora que pode ser esperado. A reinervação do músculo desnervado pode ocorrer até 12 meses, pois após este período ocorrem alterações irreversíveis nas células musculares e há pouca probabilidade de recuperação da função motora depois da reinervação.
Indicações
Em geral, uma reparação nervosa pode ser efetuada imediatamente após lesão ou dentro de 2 a 2,5 semanas na presença de uma lesão limpa, com ferimento inciso. Um atraso de 2 a 2,5 semanas pode ser causado por uma variedade de fatores, incluindo as condições do paciente e a disponibilidade de pessoal apropriado incluindo um cirurgião para tratar ferida. Nossa prática consiste em reparar os nervos lesados, se a ferida for limpa e incisa, no dia da lesão ou nos primeiros 5 a 7 dias.
Reparo Nervoso Secundário
Indicações
Diversas condições devem influenciar a decisão do cirurgião em retardar o reparo de nervos periféricos lesados, incluindo (1) a existência da lesão e perda extensa de tecidos moles com trauma extenso do nervo, (2) a presença de contaminação extensa da ferida, (3) a presença de múltiplas lesões dos membros exigindo tratamento agressivo e rápido de preferência à lesão nervosa, (4) a existência de esmagamento extenso, (5) a presença de uma lesão extensa de tração e (6) uma lesão nervosa que foi tratada por outro cirurgião, na qual a extensão e natureza da reparação do nervo são desconhecidas do cirurgião.
Enxertos de Nervos
Indicações
Às vezes, como resultado da destruição extensa, é criado um defeito no nervo que não pode ser superado através da mobilização do nervo, flexão de articulação ou redirecionamento de um nervo. Uma indicação principal para enxerto de mão é construir ponte de defeitos subsequentes á lesão segmentar do nervo, quando uma neurorrafia livre de tensão não puder ser realizada. Indicações menos observadas incluem enxerto de nervos para inervar enxertos musculares vascularizados livres e retalhos em ilha neurovasculares livres.
Antes de realizar um enxerto nervoso, outras técnicas de fechamento dos pequenos espaços entre as terminações nervosas devem ser consideradas. Essas técnicas incluem a mobilização das extremidades nervosas ao longo de uma distância de alguns centímetros proximal e distalmente, posicionamento das articulações próximas da lesão em posições não desconfortáveis, e transposição ou mudança de trajeto das terminações nervosas.
