As infecções dos ossos e articulações representam um desafio para o cirurgião ortopédico. O êxito obtido com a antibioticoterapia na maioria das doenças bacterianas não se repetiu nas infecções dos ossos e articulações, em virtude das características fisiológicas e anatômicas do osso. Embora a bacteriemia seja um fenômeno comum – estima –se que ocorra em 25% das vezes após a simples escovação dos dentes – outros fatores etiológicos devem estar presentes para que a infecção ocorra. A mera presença de bactérias no osso, causada por bacteriemia ou por inoculação direta, não é suficiente para produzir uma osteomielite. Doença, desnutrição e inadequação do sistema imune também podem possibilitar infecções ósseas e articulares. Como outras partes do corpo, os ossos e articulações produzem respostas inflamatórias e imunes à infecção. Osteomielite ocorre quando um número adequado de um organismo suficientemente virulento supera as defesas naturais do hospedeiro (respostas inflamatória e imune) e estabelece um foco de infecção. Fatores locais também desempenham uma função no desenvolvimento de infecção. A relativa ausência de células fagocitárias nas metáfises dos ossos em crianças pode explicar por que a osteomielite hematogênica aguda é mais comum nesta localização.
O abscesso ósseo apresenta como peculiaridade o fato de estar contido dentro de uma estrutura firme com pouca possibilidade de expansão tecidual. À medida que a infecção progride, o material perulento abre seu caminho através do sistema haversiano e de canais de Volkmann e eleva o periósteo separando-o da superfície do osso. A combinação de pus na cavidade medular e no espaço subperiosteal causa necrose só osso cortical. Este osso cortical necrótico, ou sequestro, pode continuar a abrigar bactérias apesar da antibioticoterapia. Antibióticos e células inflamatórias não podem ser adequadamente trazidas para esta área avascular, o que resulta em falha do tratamento clínico da osteomielite.
Reconhecendo estas características únicas das infecções ósseas, o melhor caminho é a prevenção. O cirurgião ortopédico deve avaliar o risco de infecção em cada paciente, considerando os fatores dependentes tanto do paciente como do cirurgião. Os fatores dependentes do paciente incluem nutrição, estado imunológico e infecção em um local distante. Os fatores dependentes do cirurgião incluem antibióticos profiláticos, tratamento da pele e da ferida, ambiente da sala de operações, técnica cirúrgica e tratamento de infecções iminentes, como nas fraturas expostas. Dito de maneira simples, é muito fácil prevenir um infecção que tratá-la.
FATORES DEPENDENTES DO PACIENTE
Estado Nutricional
O estado nutricional e a resposta imunológica do paciente são importantes. Se ele estiver desnutrido ou imunodeprimido e não puder reagir a uma infecção, os efeitos de qualquer tratamento são diminuídos.
Estado Imunológico
Para combater a infecção, o paciente precisa desenvolver resposta inflamatória (recrutamento de leucócitos) e imune (produção de anticorpos) que inicialmente detenham o alastramento da infecção e a seguir, idealmente, destruam os organismos infectantes.
FATORES DEPENDENTES DO CIRURGIÃO
Preparação da pele
A partir do momento em que a barreira cutânea é rompida, existe a contaminação da ferida cirúrgica, cuja intensidade pode ser diminuída pela adequada preparação da pele. Barreiras na pele também podem diminuir a contaminação cutânea durante a cirúrgia. Embora a pele nunca possa ser desinfetada completamente, o número de bactérias presentes pode ser acentuadamente reduzido antes da cirurgia. A pele e os pêlos podem ser esterilizados com álcool, iodo, hexaclorofeno ou clorexidina, mas é quase impossível esterilizar os folículos pilosos e as glândulas sebáceas onde as bactérias normalmente habitam e se reproduzem.
Ambiente da sala de Operações
As bactérias transportadas pelo ar são outra fonte de contaminação da ferida na sala de operações. Essas bactérias são Gram-positivas e originam-se quase exclusivamente dos seres humanos que transitam pela sala de operações. As concentrações bacterianas transportadas pelo ar na sala de operações podem ser reduzidas pelo menos 80% com sistemas de fluxo aéreo laminar, e ainda mais com sistemas de isolamento pessoal. Luz ultravioleta também mostrou diminuir a incidência de infecção da ferida ao reduzir o número de bactérias transportadas pelo ar.
Antibioticoterapia Profilática
Muitos estudos mostraram a eficácia dos antibióticos profiláticos para reduzir as taxas de infecção após procedimentos ortopédicos. Durante as primeiras 24hs, a infecção depende do número total de bactérias. Durante as 4hs seguintes, o número de bactérias permanece razoavelmente constante, com as quantidades de bactérias que estão se multiplicando e daquelas que estão sendo mortas pelas defesas do hospedeiro sendo aproximadamente iguais. Estas primeiras 6hs são chamadas período de ouro, depois do qual as bactérias multiplicam-se exponencialmente. Os antibióticos diminuem o crescimento bacteriano geometricamente e retardam a reprodução das bactérias. Por essa razão, a administração de antibióticos profiláticos expande o período de ouro.
Um antibiótico profilático deve ser seguro, bactericida e eficaz contra os organismos mais comuns que causam infecções em cirurgias ortopédicas.
DIAGNOSTICO
O diagnóstico de infecção pode ser óbvio ou obscuro. Os sinais e sintomas variam com a velocidade e a extensão do comprometimento ósseo e articular. Os achados característicos de febre, calafrios, naúsea, vômito, mal-estar, eritema, edema e dor à palpação podem ou não estar presentes. A tríade clássica é febre, edema e dor espontânea ou á palpação. Dor provavelmente é o sintoma mais comum. Febre nem sempre é achado constante. A infecção também pode ser tão indolente quanto uma lombalgia progressiva ou uma diminuição ou perda de função de uma extremidade. Nenhum teste isolado é capaz de servir como indicador definitivo da presença de infecção musculoesquelética.
ESTUDOS LABORATORIAIS
Hemograma completo incluindo contagem diferencial da série branca, assim como a medida da velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosagem da proteína C- reativa (PCR), sã exames laboratoriais que devem ser solicitados na abordagem inicial das infecções ósseas e articulares.
ESTUDOS DE IMAGEM
A avaliação radiográfica é mais valiosa para julgar a resposta do paciente ao tratamento do que propriamente no diagnóstico das infecções agudas dos ossos e articulações. Radiografias simples mostram edema dos tecidos moles, estreitamento ou alargamento do espaço articular, e desnutrição óssea.
ESTUDOS DE CULTURA
Embora os exames de sangue, as radiografias e os sinais clínicos demonstrem evidencia presuntiva de uma infecção, eles não são suficientes para um diagnóstico bacteriológico real que vá possibilitar o desenvolvimento de um plano de tratamento que inclua seleção correta do antibiótico. O laboratório tem a responsabilidade de isolar e identificar o(s) organismo(s) ofensor(es) e determinar a suscetibilidade ao antibiótico. Isto pode ser mais fácil e mais informativo quando há entrosamento adequado entre o cirurgião ortopédico e a equipe do laboratório. Esta ultima deve ser informada dos fatores de risco do paciente, da terapia antibiótica, do local de cultura, como esta foi obtido e dos possíveis organismos procurados.
A cronologia e seleção da cultura são críticas. A maioria das infecções ortopédicas está situada em um local profundo, o que dificulta a obtenção de espécimes adequados para cultura. Apesar disto, todo o empenho deve ser feito para obter uma amostra para cultura antes de começar a antibioticoterapia.
O material preferido para o exame de cultura na maioria das infecções bacterianas e fúngicas é o líquido aspirado, seja ele articular ou purulento. Uma biópsia de ferida profunda ou um espécime curetado depois de limpar a ferida e aceitável. Os espécimes de tecidos devem ser colocados em recipientes pequenos cheios de CO2 para reduzir a exposição ao ar.
TRATAMENTO
O tratamento de uma infecção ortopédica pode exigir o uso de medidas clínicas, como a administração de antimicrobianos, e cirurgias, como o desbridamento do sítio da infecção. Tratamento antibiótico, apenas, pode ser suficiente, mas vários princípios devem ser obedecidos. O organismo deve ser precisamente identificado e determinado a sua suscetibilidade antimicrobiana. O antibiótico correto, preferivelmente bactericida, deve ser escolhido com base na CIM e CBS, e administrado em concentração suficiente para eliminar o organismo.
Existem diversas vias de tratamento antibiótico. Antibióticos orais ainda são os mais usados. Aplicação intravenosa pode ser necessária para infecções mais graves que não respondem a antibióticos orais.
VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
O tratamento de pacientes com vírus de imunodeficiência humana (HIV) ou síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) alcançou todos os campos da medicina. O cirurgião ortopédico pode ser chamado para tratar pacientes HIV – positivos na sala de emergência, na clínica ou sala de operações. Em virtude desta probabilidade crescente, o ortopedista deve conhecer as causas, as doenças associadas que afetam o sistema musculoesquelético, os riscos de transmissão e as precauções desta infecção.
